Nadmierny wysiłek przy mówieniu

Jak już powiedzieliśmy, nadmierny wysiłek jest związany z tzw. ucieczkowym zachowaniem ludzi jąkających się. Ponieważ chcą oni zwykle jak najszybciej "uciec" z momentu jąkania, przyspieszają tempo mowy, podwyższają głos, pomagają sobie gestem, mimiką itd. Te konkretne przejawy - chodzi o zaburzone zachowanie konwerbalne (patrz geneza jąkania) - oceniamy w specjalnym arkuszu. Zaznaczamy w nim konkretne objawy zaburzonego zachowania konwerbalnego (np. dotyczące kończyny, twarz, tułów, objawy wegetatywne) i równocześnie oceniamy ich stopień. Zwykle przy tym używamy skali oceny symptomów zaburzonej zdolności komunikacyjnej.

Napięcie psychiczne związane z potrzebą komunikacji

Precyzyjne ustalenie napięcia psychicznego jest zadaniem diagnostyki psychologicznej/psychiatrycznej. W ramach diagnostyki logopedycznej stosujemy procedury, które przynajmniej orientacyjnie wskazują na możliwe istnienia napięcia psychicznego związanego z potrzebą komunikacji. W przypadku kiedy rzeczywiście pojawiają się niektóre obawy, konieczna jest konsultacja z psychologiem lub psychiatrą.

Wśród procedur orientacyjnych sprawdzają się niektóre kwestionariusze, np. uzupełnianie zdań. Zdania w rodzaju: "Kiedy ludzie rozmawiają, przestaną kiedy...", są otwarte do tego stopnia, że umożliwiają uzupełnienia absolutnie niezwiązane z jąkaniem, a także uzupełnienia, które mają wyraźny związek z napięciem psychicznym. Oprócz tego możemy dziecku z jąkaniem pokazywać obrazki z różnymi sytuacjami komunikacyjnymi (np. zabawa z kotek, rozmowa z człowiekiem na ulicy itp.). Dziecko odpowiada na pytania, które są celowo konstruowane jako projekcyjne, np.: "Jak się czuje ta dziewczynka na obrazku, kiedy ma się zwrócić do pana na ulicy?".

Diagnostyka jąkania

Badanie jąkania wiąże się często z konsyliarnymi badaniami wielu specjalistów w ramach diagnostyki transdyscyplinarnej (logopeda, foniatra, psycholog, neurolog, psychiatra itd.). Przy integracyjnej diagnostyce logopedycznej dążymy do zidentyfikowania typu, formy, stopnia i patogenezy jąkania, jego ewentualnych innych osobliwości i następstw. Opieramy się na naszym klinicznym modelu, ewentualnie modelu patogenezy jąkania. Chodzi o integracyjne podejście w wielu kierunkach: analizujemy wszystkie trzy komponenty obrazu klinicznego, tj.: dysfluencję w mowie, napięcie psychiczne i nadmierny wysiłek, oraz ich osobliwości z kryterium jakościowego i ilościowego. Dla potrzeb kompleksowej analizy wypowiedzi należy uzyskać materiał w formie zapisu wideo lub przynajmniej zapisu audio spontanicznej komunikacji człowieka jąkającego się w  jego naturalnym (domowym) środowisku oraz jego komunikacji w ramach diagnostyki (przy realizacji różnych zamierzeń komunikacyjnych).

Staramy się zarejestrować i ocenić: spontaniczna wypowiedź (dialog), monolog, czytanie (w przybliżeniu od 7.-8. roku życia), oraz obrazków sytuacyjnych (dla dzieci, które nie potrafią czytać), uzupełnianie zdań, mowę symultaniczną itd. Wyniki kompleksowej diagnostyki są zaznaczane w specjalnym arkuszu (sł. balbutiogram). Zwykle całe badanie jest podzielone na kilka etapów. Ponieważ terapia jąkania jest z góry długotrwała, często dochodzi do przenikania diagnostyki i terapii (terapia diagnostyczna, diagnostyka terapeutyczna).

Dysfluencja jako symptom jąkania

Relewantne źródła podają zgodnie siedem podstawowych typów dysfluencji:

• repetycje (powtarzania) części słów, słów i zwrotów słownych,
• prolongacje (tłoczenie głosek i sylab),
• wtrącenia (głosek, sylab fraz),
• ciche pauzy,
• przerywane słowa,
• niekompletne zwroty słowne,
• poprawki.

Do innych, relatywnie częstych objawów związanych z dysfluencją należą również problemy z fonacją. Czasem spotykamy się z przerywanym, nieregularnym lub powierzchownym oddychaniem.

Jeżeli chodzi o lokalizacje, bardzo często dysfluencje występują na początku zdań, przy rozpoczęciu mówienia, głoskach zwartych (problemy z pokonaniem zwarcia).  Dysfluencje zanikają często przy śpiewaniu, co wielu rodziców wprowadza w błąd (sądzą, że to dowodzi, że dziecko ze swojego problemu wyrośnie).

Nadmierny wysiłek jako symptom jąkania

Każda wypowiedź wymaga określonego wysiłku związanego z mechanizmem mówienia. W zwykłej komunikacji nie rejestrujemy nadmiernego wysiłku fizycznego przy wypowiedzi. Przy jąkaniu jednak chodzi o nadmierny wysiłek, który człowiek musi włożyć nawet w zwykłą wypowiedź.

Zwiększony wysiłek jest zwykle zauważalny na zewnątrz: oznaki napięcia mięśniowego, wyraźny wysiłek fizyczny przy pokonywaniu blokad aparatu artykulacyjnego, który może się przejawiać grymasami, wyraźną gestykulacją, ewentualnie różnymi objawami wegetatywnymi (zaczerwienienie, pocenie) itp. Chodzi zwykle o objawy nazywane zaburzonym zachowaniem konwerbalnym - działa ono zakłócając z uwagi na treść komunikacji, zamierzenie komunikacyjne i z uwagi na sam fakt komunikacyjny. Istnieje wiele różnych przejawów zaburzonego zachowania konwerbalnego przy jąkaniu: grymasy pomagające pokonać niepłynność, niestosowne, rażące gesty zniesienie blokady przy mówieniu itd. Zaburzone zachowanie konwerbalne może się manifestować często jak przejaw napięcia psychicznego, a zwłaszcza jako przejaw nadmiernego wysiłku przy wypowiedzi. Zaburzone zachowanie konwerbalne jako przejaw napięcia psychicznego ma wyraźne tło psychiczne (np. tiki związane z zakłopotaniem przy komunikowaniu), podczas gdy w drugim przypadku ma ewidentne tło fizjologiczne.

Napięcie psychiczne jako symptom jąkania

Mowa tu o napięciu psychicznym związanym z potrzebą komunikacji werbalnej, jako charakterystycznym, nieprzyjemnym poczuciu niepokoju wewnętrznego, frustracji, wyprowadzenia z równowagi - dyskomforcie psychicznym, do którego może stopniowo dołączać uczucie strachu ze specyficznymi objawami neurowegetatywnymi, łączącymi się z wyobrażeniami (niepokój wyprzedzający).

W najcięższych wypadkach stan ten przeradza się nawet w logofobię. napięcie psychiczne ma ogromny wpływ na zewnętrzną charakterystykę jąkania - wariabilność niepłynności: występowanie i stopień niepłynności zmienia się (w sensie pozytywnym i negatywnym) w zależności od czynników, z których większość jest związania z napięciem psychicznym. Napięcie psychiczne, a następnie dysfluencja nasila się w trudnych sytuacjach komunikacyjnych: człowiek z jąkaniem antycypuje problemy komunikacyjne, ponieważ w analogicznych sytuacjach już miał z tym w przeszłości problemy (na przykład, gdy zwracał się do obcego człowieka, komunikował się ze zwierzchnikiem). w związku z takimi sytuacjami i napięciem psychicznym, które jest z nim związane, dochodzi często do zachowań unikowych: dążenia do uniknięcia takich trudnych sytuacji komunikacyjnych. Na tę dziedzinę ma wpływ również „nawyk percepcyjny”, który opisuje J. Sabol: przy zwykłej komunikacji spodziewamy się, że w tej samej jednostce czasu otrzymamy odpowiednią ilość informacji. Fakt ten „naciska” na mówiącego, aby swoją wypowiedź realizował w odpowiednim tempie[3]. Tę specyficzną presję czasową, którą można określić jako percepcyjny uzus komunikacji (PUK), ludzie z jąkaniem przetwarzają na dwa sposoby:

Psychiczne przyczyny jąkania

Jedną z najdłużej trwających dyskusji w tej dziedzinie był spór o to, czy jąkanie jest neurozą czy też nie. Kiedy u wielu ludzi zostało udowodnione organiczne podłoże jąkania, powstała sprzeczność: ustalone jej bowiem, że przy neurozach chodzi o funkcjonalną chorobę nerwową, a nie o organiczne zaburzenie CUN. O. Kondáš charakteryzował jąkanie w sensie koncepcji Sheehana jako wynik konfliktu między potrzebą przemawiania a dążeniem do uniknięcia mówienia.

Naszym zdaniem taki konflikt nie jest czynnikiem powstania jąkania, lecz raczej jedną z przyczyn jego utrwalenia. Według niektórych psychoanalityków jąkanie jest wynikiem konfliktu między chęcią mówienia obscenicznie, agresywnie a potrzebą stłumienia takiego stylu mówienia. Za konsekwencję niedostatecznego opanowania konfliktów Z. Freud uważał tzw. działanie błędne, np.: przejęzyczenie, wybiórcze zapominanie itp. Chodzi o niepłynności, które nie są rzeczywistym jąkaniem: zacinanie się czy blokady w mowie, różne wahania, utknięcia, zacięcia w toku mowy, „niemożność” przypomnienia sobie pewnej nazwy, słowa itd., spowodowane np. podświadomymi zahamowaniami, konfliktami. G. Wirth podaje także inne wyjaśnienia, przy których częstym punktem wyjścia jest indywidualna psychologia A. Adlera. W ranach niej jąkanie uważane jest za neurotyczne błędne działanie, powstające w celu zaspokojenia określonych potrzeb osobowości, które ma wywołać odpowiednią reakcję środowiska. Przyczyną może być na przykład dążenie do zwrócenia na siebie uwagi, walka dziecka o pozycję w rodzinie, odrzucenie dziecka ze strony rodziców, hiperautorytatywne i tyrańskie lub, przeciwnie, hiperprotekcyjne postawy rodzicielskie, rywalizacja między rodzeństwem, nieodwzajemniona miłość do ojca lub matki, nagłe obciążenie psychiczne lub fizyczne i inne.

Wyjaśnienie powstania jąkania na podstawie czynników psychicznych są coraz bardziej skomplikowane. Często podaje się przyczyny, które działają raczej jako faktory utrwalające jąkanie niż pierwotne przyczyny. Przykładem może być pojmowanie przyczyny jąkanie wedługkryterium teorii uczenia, tak jak charakteryzuje G. Wirth: jąkanie jest według niej sytuacyjnie błędnie wyuczonym mówieniem, które jest warunkowane, utrwalane i regulowane swoimi następstwami i wywołującymi je bodźcami. Teoria laryngospazmu M. Schwarta wyjaśnia wyjaśnia refleksyjne skurcze krtani lub całego aparatu głosotwórczego, które są warunkowane stresem.Chodzi o sytuacyjnie uwarunkowany stres, słowny lub głoskowy, stres spowodowany autorytatywną osobowością, niepewnością, stres fizjologiczny, stres z powodu szybkości, nagłego, traumatycznego wydarzenia (np. śmierć w rodzinie) itp. Kontrargumentem jest fakt, że nie zawsze musi chodzić o refleksyjny skurcz w krtani - może to być np. blokada przy wymawianiu głosek dwuwargowych „p”, „b”, „m”. P. Sandrieser i P. Schneider podkreślają, że działają tu również oczekiwania, jakie dziecko ma względem siebie - zbyt wysokie aspiracje dziecka i/lub obniżony opór w stosunku do czynników środowiska, tj. wpływy endogenne. Oprócz tego czynniki psychiczne mogą działać także jako czynnik włączający przy obciążeniu dziedzicznym. Jednym z prekursorów w tej dziedzinie jest H. Fernau-Horn. Według niej można rozróżniać:

Środowiskowe przyczyny jąkania

Przy powstaniu jąkania pewną rolę mogą odgrywać negatywne wpływy środowiska społecznego, psychotraumy (zwłaszcza w sensie neurotyzacji w środowisku domowym i szkolnym, ewentualnie w grupach rówieśniczych, w pracy) itd. Odnośnie do funkcji środowiska społecznego w etiologiijąkania istnieją sprzeczne zdania.

Jedną z najbardziej znanych interpretacji powstania jąkania jest teoria diagnozogenna Johnsona (którą rozwinął w latach 30-ch XX wieku): w okresie rozwojowych, tj. normalnych niepłynności mowy dziecka (najczęściej około 3-go – 4-go roku życia), rodzice błędnie diagnozują dysfluencje jako jąkanie i starają się dziecko korygować, wyrażają niezadowolenie, zatroskanie itp. Dziecko reaguje na postawę rodziców staraniem o płynne mówienie, co z reguły powoduje pogorszenie mowy. Jąkanie jest więc tym, „czego się dziecko nauczyło w celu niejąkanie się”. Ta interpretacja na długo wywarła wpływ na podejście logopedów do jąkania w wieku przedszkolnym (oznacza, że wystarczy zmienić postawę rodziców i terapia właściwie nie jest potrzebna), a także na rodziców, którzy zaczęli być obwiniani o to, że spowodowali jąkanie. Jednak wraz z postępem badań coraz bardziej się potwierdziło, że w wieku przedszkolnym terapia odpowiednia do wieku jest efektywniejsza niż pasywne wyczekiwanie, czy po zmianie nieprawidłowych postaw rodziców zaniknie również jąkanie dziecka. Podniósł się także uzasadniony sprzeciw wobec obwiniania rodziców. Rozwiązania tej sprzeczności trzeba szukać w braku świadomości rodziców na temat niepłynności mówienia u dziecka w wieku przedszkolnym.

Jest dyskusyjne, czy jąkanie jest spowodowane niekorzystnym klimatem rodziny, czy nieodpowiednimi zachowaniami rodziny. Wśród kilkorga rodzeństwa, wychowanego w identycznych warunkach, zwykle zaczyna się jąkać tylko jedno, u którego niewątpliwie działają także inne przyczyny.

Organiczne przyczyny jąkania

Wśród przyczyn jąkania najczęściej podaje się dziedziczność. W nowych badaniach R. B. Gillam ustaliła 15% wpływ dziedziczności. Kiegoe pisze o trzykrotnie większym prawdopodobieństwie wystąpienia jąkania wśród bliskich krewnych w danych rodzinach obciążonych dziedzicznie niż w przypadku rodzin, wśród których to zaburzenie nie występuje. D. Drayna informuje o poszukiwaniach genu powodującego jąkanie (w licznych przypadkach chodzi o gen 18. chromosomie i prawdopodobnie częściowo także na 13. chromosomie). P.Sandrieser i P. Schneider podają, że męscy potomkowie żeńskich osób jąkających się są nosicielami zwiększonego ryzyka.

Od dawna dyskutuje się o możliwości konkretnej, zlokalizowanej w specyficznym miejscu przyczynie. Podczas gdy na początku występowały rozważania o przyczynie umiejscowionej w efektorze (nawet z próbami operowania języka!), stopniowo przybywało coraz więcej koncepcji lokalizujących przyczynę w różnych korowych, ewentualnie podkorowych rejonach mózgu (zwoje podstawowe - striatum, palidum, thalamus, corpus sallosum, system limbiczny itd.). V. Conture szacuje, że 10% - 20% dzieci z jąkaniem wykazuje ADHD. Za jeden z powodów jąkania była też tradycyjnie uważana leworęczność. Jako czynnik etiologiczny może tu oddziaływać nie sama leworęczność, ale przede wszystkim przestawianie osób leworęcznych na używanie prawej ręki. Przyczyną jest tu ambidekstria - niezdecydowana stronność z możliwym tłem organicznym i następstwami w dyskoordynacji hemisfer mózgowych.

Wśród organicznych przyczyn jąkania są tradycyjnie podawane zaburzenia metabolizmu, labilność wegetatywna. Jeżeli chodzi o zaburzenia metabolizmu, zwykle jeszcze dziś jest podawana histydynemia. Według Geschwinda i Galaburda liczne zaburzenia, łącznie z jąkaniem, są wynikiem opóźnionego rozwoju lewej hemisfery w konsekwencji nadmiernego wydzielania testosteronu w macicy podczas okresu śródmacicznego i późniejszej prawohemisferycznej dominacji dla mowy.